Форма звернення по допомогу

Ця форма призначена для звернення по допомогу та зв’язку з центром допомоги. Заповніть свої контактні дані та дайте відповіді на кілька запитань. Працівник центру зв’яжеться з вами, щоб уточнити вашу ситуацію та надати необхідну підтримку.

Будь ласка, введіть ваше ім'я.
Будь ласка, введіть ваше прізвище.
Будь ласка, введіть ваш номер телефону.
Будь ласка, введіть дійсну електронну адресу.

Анкета первинної оцінки потреб

Будь ласка, дайте відповіді на кілька запитань. Це допоможе нам краще зрозуміти вашу ситуацію та запропонувати підтримку, яка буде найбільш корисною саме для вас.

1. Ви зараз вагітні чи вже народили?
2. Чи є поруч людина, яка вас підтримує?
3. Чи є у вас житло на найближчі 3 місяці?
4. Чи достатньо вам продуктів і базових речей?
5. Чи є тиск з боку партнера, сім'ї або інших людей?
6. Чи думали ви про те, що не впораєтеся з вагітністю або дитиною?
7. Чи хотіли б ви періодично спілкуватися зі спеціалістом, який міг би надати вам емоційну підтримку?
8. Що стало головною причиною того, що ви зараз звернулися по допомогу?

Можна обрати кілька варіантів.

9. Яка допомога зараз для вас найважливіша?
10. Чи є щось важливе про вашу ситуацію, чим ви хотіли б поділитися, але ми не запитали?

* Ці поля є обов'язковими.